講師派遣の申込書

ライフデザインセンター　Fax No 026-229-8002


主催者・主催団体名 　
ご住所 〒
ご担当者 　
お電話番号 　
Fax番号 　
E-mailアドレス 　

ご希望
開催日時 第一希望
　　年　　月　　日(　　)　　:　　〜　　:　　
第二希望
　　年　　月　　日(　　)　　:　　〜　　:　　
場所(会場) 　
会場の所在地 　
講座等の開催趣旨あるいはご希望のテーマ 　
ご希望の講師 　
開催の形式 □講演　□セミナー　□ワークショップ
□パネルディスカッション　□その他(
予定参加対象者 約　　　人
予算 　　　　　　　　円(交通費　□含む　□別)

その他